Gegevens (groot)ouder/voogd/...

Voornaam*

Familienaam*

E-Mail*

Telefoonnummer*

Huisbezoeken 02/11 of 03/11

Wij wensen het huisbezoek.
Wij wensen GEEN huisbezoek.

Straat + huisnummer* (Selecteer hieronder de juiste straat)

Datum + tijd* (Selecteer het tijdsvak dat het beste past)

Aantal kinderen:

Wij wensen de levering op 11/11
Wij wensen GEEN levering op 11/11.

Straat + huisnummer* (Selecteer hieronder de juiste straat)

Gelieve in onderstaande vakken een keuze te maken of u zelf zakken zal voorzien of als u jute zakken van Vlaschaard vzw wil gebruiken.

Aantal eigen zakken:

Aantal zakken van vzw Vlaschaard (5 euro borg per zak. Borg wordt teruggestort na het terugbrengen van de zak.):

Betalingsmethode*

Ik ga akkoord met de privacyverklaring